Tất cả những thông tin về bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt: Bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt? Nguyên nhân, triệu chứng, phòng ngừa, các biện pháp chẩn đoán và điều trị bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
Tổng quan bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
Bình thường quả tim được bao bọc bởi màng ngoài tim. Màng ngoài tim gồm hai lớp lá thành và lá tạng, giữa hai lớp có ít dịch để giúp quả tim vận động dễ dàng. Viêm màng ngoài tim co thắt là tình trạng bệnh lí mà trong đó màng ngoài tim mất tính chất đàn hồi, sẹo hóa, trở thành một lớp “vỏ cứng” bao quanh các buồng tim, dẫn tới giảm sự đổ đầy các tâm thất, gây ra các triệu chứng suy tim phải và trái. Quá trình này thường mất vài tháng đến vài năm.
Nguyên nhân bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
Bệnh viêm màng ngoài tim co thắt có thể có nhiều nguyên nhân:
- Do virus hoặc vô căn, chiếm khoảng 42-61%
- Sau phẫu thuật tim
- Sau chiếu xạ
- Rối loạn mô liên kết
- Sau nhiễm trùng (lao hoặc vi khuẩn sinh mủ)
- Nguyên nhân hỗn hợp (ung thư, chấn thương, do thuốc, bệnh sarcoidosis)
Nguyên nhân thường do cácviêm mủ màng ngoài tim không được điều trị có kết quả. Các nguyên nhân gây viêm mủ ngoài tim có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt là:
- Các bệnh collagen như: thấp khớp,viêm đa khớp dạng thấp, bệnh xơ cứng bì…
- Các bệnh nhiễm trùng: nhiễm khuẩn (tụ cầu vàng, cầu khuẩn màng não, liên cầu, phế cầu, cầu khuẩn lậu, lao….), nhiễm vi rút (vi rút Coxsackie A và B, virut cúm A và B, virut thuỷ đậu…), nhiễm nấm histoplasmosis, nhiễm ký sinh trùng (echinococcus, amip lỵ…).
- Di căn ung thư đến màng ngoài tim.
- Tăng ure máu.
- Không rõ căn nguyên.
Triệu chứng bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
Triệu chứng lâm sàng
– Bệnh nhân cảm thấy bụng ngày càng to ra, khó thở khi gắng sức và chóng mệt mỏi.
– Thể tích của bụng to ra do dịch cổ chướng tích tụ lại trong màng bụng: kèm theo bệnh nhân còn có những rối loạn tiêu hoá như đầy bụng, ăn không ngon, chậm tiêu.
– Khi gắng sức, tình trạng khó thở càng tăng lên, trong 62 trường hợp của Gimlette có tới 90% ở tình trạng khó thở nặng hơn khi nằm, nhất là về ban đêm, nhưng phù phổi cấp hầu như không thấy xuất hiện như trong hẹp van hai lá hoặc suy thất trái cấp.
Sự khó thở của bệnh nhân có liên quan đến tình trạng tăng áp lực và xung huyết ở các tĩnh mạch và mao mạch phổi. Nhưng tình trạng tăng cao này không đạt tới một mức độ nguy hại có thể dẫn tới phù phổi cấp, vì thất phải bị giới hạn do chèn ép không thể tăng được cung lượng máu. Bệnh nhân có thể bị tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên. Dung tích sống giảm sút một phần do tràn dịch màng phổi, mặt khác vì cơ hoành bị đẩy lên cao do cổ chướng trong ổ bụng.
– Sờ, nắn không thể cảm nhận rõ ràng mỏm tim đập, nguyên nhân do sự giảm của cung lượng tâm thu, nhưng chủ yếu do vỏ xơ dày của màng tim chèn ép, bóp nghẹt tim, ảnh hưởng sự hoạt động trong thời kỳ tâm thu và tâm trương.
– Một dấu hiệu khá đặc biệt thấy ở bệnh nhân VMNTCT là thấy sóng đập tiền tâm trương (Choc-Protodiastolique). Hiện tượng này xảy ra khi máu dồn rất nhanh xuống tâm thất mà thất lại không dãn nở ra được.
– Gõ vùng đục của tim thường thấy giới hạn của nó nhỏ trong đa số trường hợp.
– Nghe tim: tiếng tim không rõ, có thể thấy một tiếng tiền tâm trương tương ứng với sóng đập tiền tâm trương cảm nhận được khi sờ ở thành ngực.
– Những tĩnh mạch nông bị căng dãn, thể hiện rõ nhất là các tĩnh mạch cổ dãn rất to, lan tới tận góc hàm; ngay cả khi bệnh nhân đứng. Triệu chứng này chỉ ra rằng tình trạng cổ chướng và gan to của bệnh nhân do nguyên nhân thứ phát của bệnh tim hoặc màng tim chứ không phải là một bệnh nội tại của gan. Nếu bệnh nhân hít vào sâu tĩnh mạch càng dãn to.
– Gan to: là do sự ứ trệ tĩnh mạch và thường xuất hiện sớm gây cho bệnh nhân một tình trạng khó chịu, đau tức ở vùng hạ sườn phải hay vùng thượng vị. Gan to nhưng không đập theo thì tâm thu như trong trường hợp có hở van ba lá. Nhiều khi do tình trạng cổ chướng quá nhiều, việc khám xét xác định gan to cũng gặp khó khăn.
– Cổ chướng sớm: là một dấu hiệu quan trọng của bệnh VMNTCT, với dung tích lớn và sự tái lập nhanh sau khi được chọc tháo dịch. Thường phải tiến hành thủ thuật này nhiều lần để giảm bớt sự khó chịu cho người bệnh. Một bệnh án của Friedberg, C.K. đã nêu, bệnh nhân phải chọc tháo dịch cổ chướng tới 301 lần. Nhưng hiện nay khi chẩn đoán VMNTCT đã được đặt ra thì thái độ đúng đắn là phải can thiệp phẫu thuật sớm, chứ không nên chọc nhiều lần.
Cơ chế gây nên tình trạng cổ chướng sớm là do vỏ xơ cứng màng tim cản trở sự hồi lưu tĩnh mạch hệ thống và cả những tĩnh mạch trên gan. Nhưng chỗ dính của màng tim trên mặt cơ hoành đã làm cản trở dòng chảy của những bạch mạch ở trong phúc mạc, sự cản trở này làm cho dịch bạch huyết cũng tiết vào trong ổ bụng.
Để giải thích về sự xuất hiện sớm, nhiều của cổ chướng trong bệnh VMNTCT, ngược lại với mức độ phù nề chi thể không đáng kể, người ta lưu ý đến nguyên nhân áp lực tĩnh mạch cao; ngoài ra còn do mức độ thẩm thấu dễ dàng của những mao mạch trong ổ bụng. Ở chi thể hoặc dưới da thì tình trạng thẩm thấu này có khó khăn hơn. Thường là trong suy tim, áp lực tĩnh mạch không cao quá để có thể dẫn tới tình trạng gây cổ chướng.
Hiện tượng phù nề dưới da, phụ thuộc một phần vào nguyên nhân áp lực tĩnh mạch cao, nhưng chủ yếu do sự tích tồn của sodium và nước trong cơ thể do nguyên nhân thận, thường thấy trong suy tim, gây ra tình trạng cung lượng tim và luồng máu đi vào thận bị giảm sút.
Trong VMNTCT cung lượng tim không giảm nhiều, nên lưu lượng máu qua thận không giảm đáng kể, vì vậy không có tình trạng ứ sodium và nước trong cơ thể. Hiện tượng phù nề cũng không thấy có, hoặc nếu có cũng rất nhẹ. Trong khi đó, do áp lực tĩnh mạch quá cao nên đã gây ra tình trạng cổ chướng.
Một yếu tố khác làm cho việc thẩm thấu dịch ra ngoại hệ mao mạch gan, hệ bạch mạch là tình trạng giảm chất Albumin trong máu thường thấy trong VMNTCT làm giảm áp lực thẩm thấu của hệ bạch mạch và mao mạch trong gan, phúc mạc.
– Tràn dịch khoang màng phổi: Thường thấy trong bệnh VMNTCT, có thể khư trú ở một bên hoặc hai bên khoang màng phổi với khối lượng rất nhiều, chèn ép, gây khó thở.
– Hiện tượng tim tái, vàng da chỉ thấy ở một số ít bệnh nhân tiến triển, đến giai đoạn nặng do sự xung huyết lâu dài của gan. Tim tái có thể do nguyên nhân của biến chứng phổi vì tình trạng thiếu bão hoà oxy của máu động mạch.
– Rối loạn huyết động: áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTW) thường rất cao từ 25 – 35 cm H2O (tức là 18 – 26 mmHg). Giá trị này cao hơn cả áp lực tĩnh mạch của những trường hợp bị suy tim. Việc ăn hạn chế muối hoặc dùng thuốc lợi tiểu cũng ít có ảnh hưởng đến việc làm giảm áp lực tĩnh mạch. Ấn hạ sườn phải càng làm tăng thêm áp lực tĩnh mạch; phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính rất rõ. Khi chọc tháo dịch cổ chướng hoặc dịch màng phổi, áp lực tĩnh mạch có thể giảm đôi chút.
Song song với áp lực tĩnh mạch cao, áp lực trong dịch não tuỷ và ống ngực cũng cao.
– Áp lực động mạch thường thấp: áp lực tâm thu thay đổi trong khoảng 90 –110 mmHg và rất ít khi vượt quá 120 mmHg. Sau khi mổ cắt bỏ màng tim, áp lực động mạch và hiệu số áp lực đều tăng.
Đối với chức năng phổi, dung tích sống thường giảm từ 36% – 68% so với mức bình thường, có thể do ảnh hưởng của cổ chướng hoặc tràn dịch màng phổi.
Triệu chứng cận lâm sàng
– Điện tim: thường thấy: phức bộ QRS thường có điện thế thấp, sóng T thấp hoặc đảo ngược trong các đạo trình DI, DII, hoặc ở những đạo trình trước ngực.
Sóng P thường rộng, có móc. Nhận xét của Dalton, Jc và cộng sự ở cả 54 bệnh nhân VMNTCT được làm điện tim thấy sóng P rộng, có móc ở 20 trường hợp.
Một số khác có cả hiện tượng rung nhĩ.Giả phì đại thất phải (trục phải và sóng R>S ở V1)
– Thông tim và chụp buồng tim: Kết quả của thông tim trong VMNTCT cho thấy áp lực tâm trương của thất phải tăng cao dao động giữa 6-32 mmHg
Đường cong áp lực của thất phải thể hiện ở áp lực tâm thu bình thường, hơi cao hoặc hơi giảm đôi chút, nhưng có đặc điểm là đường cong tụt nhanh ở đầu thì tâm trương đi tiếp theo hình cao nguyên tâm trương cao.
Khi thông tim trong bệnh VMNTCT còn thấy có tình trạng cao áp động mạch phổi cả trong các thì tâm thu, tâm trương. Qua thông tim và chụp buồng tim, cho phép đánh giá huyết động của tim, chức năng mỗi tâm thất, vị trí, mức độ tổn thương của các van tim, buồng tim.
– Siêu âm tim:
Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò chức năng không chảy máu, có khả năng quan sát trực tiếp được những cấu trúc của tim, sự vận động của thành tim, van tim, xác định được các kích thước buồng tim, chiều dày thành tim, màng tim và đánh giá được chức năng thất trái.
Siêu âm kiểu TM (Time Motion) có thể phát hiện thấy màng tim dầy thể hiện ở hai đường song song của hai lớp màng tim lá thành và lá tạng. Giữa hai lớp này có một khoảng trống siêu âm (echo-Freespace) cách biệt nhau từ 1 mm trở lên. Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim là một trong những ứng dụng đầu tiên của siêu âm và còn là một trong những chỉ định thường xuyên nhất, vì nó rất nhạy với một lượng dịch dù rất ít (khoảng 20ml). Ta có thể phát hiện thấy màng tim dầy, vôi hoá.
Trên siêu âm kiểu TM, người ta còn thấy sự chuyển động đột ngột ra phía sau của vách liên thất trong thì đầu tâm trương cũng như ở trong thì tâm thu nhĩ. Sự chuyển động của thành thất trong thì tâm trương dẹt, do không dãn ra được và ở đa số trường hợp người ta thấy sự chuyển động bất thường của vách liên thất.
Siêu âm kiểu TM có máy vi tính mã số (Computer – assisted digitization) rất có ích trong chẩn đoán phân biệt hiện tượng đổ đầy nhanh và bất thường trong thời kỳ đầu tâm trương của bệnh VMNTCT với hình thái đổ đầy muộn của bệnh cơ tim hạn chế.
Siêm âm 2 bình diện (Two dimentional realtime cross sectional secter scan) có thể chẩn đoán tràn dịch màng tim có dính làm dịch màng tim không lưu thông trong khoang màng tim, nó giúp định lượng được mức dịch màng tim và có thể ghi hình được tất cả hình ảnh dịch quanh màng tim. Dấu hiệu như xẹp thất phải trong ép tim, có thể xuất hiện sớm trước khi có dấu hiệu lâm sàng. Kích thước buồng thất phải giảm, di động thành thất trái cũng giảm ở thì tâm trương.
Siêu âm 2 bình diện cũng có giá trị chẩn đoán màng ngoài tim dày, nhưng còn chưa đặc hiệu lắm. Mặc dù màng tim dày thấy ở nhiều bệnh nhân, nhất là ở người có tràn dịch, nhưng bản thân nó không đồng nghĩa với co thắt. Dấu hiệu siêu âm của VMNTCT là mất di động tâm trương, nghĩa là dốc tâm trương của thành sau thất trái dẹt, vách liên thất di động bất thường, dốc EF của van hai lá ngắn và khúc khuỷu. Nhưng độ nhạy của các dấu hiệu ấy không cao và chắc chắn; nếu có chỉ là những dấu hiệu nghi ngờ.
– Dấu hiệu Xquang
Trước khi chụp Xquang cho bệnh nhân, cần phải chọc hút dịch trong khoang màng phổi, khoang màng bụng để giúp dễ ghi nhận hình ảnh Xquang.
Phim chụp ngực thẳng nghiêng tiêu chuẩn cho thấy: Bóng tim thường không to. Soi trực tiếp hoặc chụp điện động học (Radiokymo-graphy) thấy hình tim đập yếu, thậm chí không thấy rõ tim đập. Ở trung thất về phía phải bóng của tĩnh mạch chủ trên thường rộng ra do bị dãn. Trong nhiều trường hợp, màng tim bị đóng vôi và đây là chứng cứ hiển nhiên cho thấy màng tim bị dính, dầy, vôi hoá. Hình ảnh đóng vôi càng thấy rõ trên phim nghiêng và dọc theo phía trước và trên cơ hoành.
Do bị tràn dịch, màng phổi cũng thường bị dầy và dính vào thành ngực cơ hoành.
– Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scaner)
Đây là một tiến bộ mới của khoa học, kỹ thuật được ứng dụng vào trong lĩnh vực y học, cho phép chụp hàng loạt, cung cấp các hình ảnh giải phẫu được cắt theo thiết đồ ngang ở nhiều mức thẳng góc với trục đứng của cơ thể, tránh sự chồng chéo. Trên lĩnh vực tim mạch nó có thể phát hiện độ dày của màng tim. Ngoài ra còn cho những thông tin khác có liên quan đến VMNTCT, tĩnh mạch chủ dãn, cũng như biến dạng của thất phải…
– Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging- MRI)
Là phương pháp được ứng dụng vào thập kỷ 80 ở những nước có nền y học phát triển. Dựa trên nguyên lý các hạt nhân của các nguyên tử được coi như những nam châm cực nhỏ bị chuyển hướng và cộng hưởng khi được đặt trong vùng ảnh hưởng của một trường điện từ có tần số thích hợp.
Đây là một phương pháp không ion hoá, cho phép nhìn rõ các tổ chức mềm bằng sự tương phản của bản thân chúng, mà không cần đưa chất tương phản vào. Nó cho thấy hình ảnh ba chiều (ba bình diện) của tim và trong lồng ngực. Trong bệnh VMNTCT thấy rõ màng ngoài tim bị dày lên.
– Protein máu thấp:
Sau một thời gian tiến triển, bệnh VMNTCT thường có kèm theo hiện tượng Protein máu thấp, sự giảm sút này chi thấy ở Albumin, còn Globulin ở mức bình thường. Sự giảm tỷ lệ của Albumin dẫn đến sự xuất hiện cổ chướng, tràn dịch đa màng. Ngoài ra còn thấy hội chứng thận hư trong bệnh VMNTCT mãn tính.
Đối tượng nguy cơ bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
- Viêm màng ngoài tim không điều trị
- Các bệnh lí hệ thống
- Chấn thương hoặc phẫu thuật tim
Phòng ngừa bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
- Can thiệp và điều trị sớm tràn dịch màng tim và viêm màng ngoài tim cấp
- Dẫn lưu dịch màng tim, đặc biệt là tràn dịch màng tim sau phẫu thuật có thể làm giảm khả năng viêm màng ngoài tim co thắt
Các biện pháp chẩn đoán bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
- Siêu âm doppler tim: là thăm dò nên được sử dụng đầu tiên để chẩn đoán. Trên siêu âm tim có thể thấy màng tim dày, có thể có calci hóa hoặc không, bất thường sự đổ đầy thất thì tâm trương
- Chụp cộng hưởng từ tim: là phương tiện có thể khảo sát được rất chính xác tình trạng của quả tim, sự dày màng tim, sẹo, mô sợi, sự giãn tĩnh mạch chủ dưới, dấu hiệu gián tiếp của giảm khả năng đổ đầy thất phải
- Chụp cắt lớp vi tính: cũng như chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp có thể xác định được sự dày màng tim, nhưng tốt hơn MRI trong việc phát hiện vôi hóa, tuy nhiên MRI lại tốt hơn trong việc phân biệt sự dày màng tim với tràn dịch lượng ít.
- Điện tâm đồ: thường không có dấu hiệu gì đặc biệt, một số trường hợp có thể thấy biến đổi ST-T không đặc hiệu, dấu hiệu điện thế thấp hoặc nhịp nhanh
- X-quang ngực: thường cũng không dùng để chẩn đoán bệnh, một số trường hợp có thể thấy vôi hóa xung quanh tim
- Xét nghiệm máu: NT-proBNP thường dùng trong chẩn đoán suy tim hay đối với những bệnh nhân khó thở nghi ngờ suy tim. Tuy nhiên nó lại ít giá trị trong viêm màng ngoài tim co thắt và cũng không khuyến cáo dùng để chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.
- Thông tim thăm dò huyết động: bằng cách đưa các dụng cụ vào buồng tim và đo áp lực, có thể nhận ra viêm màng ngoài tim co thắt qua dấu hiệu “dấu căn” hay còn gọi là dip plateau kinh điển
Các biện pháp điều trị bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt gồm có điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Không có phác đồ điều trị viêm màng ngoài tim co thắt cụ thể, các thuốc cũng hạn chế tùy thuộc giai đoạn và đáp ứng của bệnh nhân. Ở giai đoạn sớm, viêm màng ngoài tim co thắt bán cấp, có thể điều trị colchicine hoặc thuốc giảm đau không steroid (NSAID) trong 2-3 tháng. Nếu tình trạng không cải thiện, có thể xem xét thuốc chống viêm Corticoid, điều trị tiếp 2-3 tháng. Nếu tình trạng vẫn không cải thiện, cần phẫu thuật cắt bỏ màng tim.
Đối với viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, phẫu thuật nên được chỉ định sớm đối với những bệnh nhân nhiều triệu chứng, dai dẳng, triệu chứng sung huyết (phù toàn thân, rối loạn chức năng gan, rung nhĩ, khó thở, tràn dịch đa màng..). Đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật, thuốc lợi tiểu có thể được cân nhắc chỉ định.
Trên đây là những thông tin dành cho mục đích tham khảo, tra cứu về nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, cách điều trị và phòng ngừa bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ để được tư vấn phương pháp hỗ trợ điều trị bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt
